有没有想过一个问题？同样一盒由同一家公司、在同一个车间生产的救命药，为什么在美国卖出的价格，能比在欧洲、日本甚至邻国加拿大贵上好几倍，甚至十几倍？
难道美国人买到的是“镶了钻”的特别版吗？
当然不是。
就拿大名鼎鼎的“药王”修美乐（Humira）来说吧，一种治疗类风湿关节炎的生物制剂。在美国，它一年的治疗费用，曾经可以轻松突破8万美元。
而在瑞士，这个价格大概是2万美元。
这是怎么回事？难道美国的空气里有什么神秘的“价格催化剂”吗？
很多人会告诉你，这是“自由市场”的代价。美国鼓励创新，高昂的药价是为了补偿制药公司那动辄数十亿、耗时十多年的研发成本。
听起来是不是特别有道理？就像你花大价钱买了一部最新款的旗舰手机，你是在为它的尖端科技和研发投入买单。
但如果我告诉你，这个“自由市场”的解释，可能只是故事的一半，甚至是精心包装过的“童话”呢？
真相，往往隐藏在一个更复杂、更像“俄罗斯套娃”一样的体系里。要理解这个体系，我们得先忘掉“买家”和“卖家”这种简单的交易模型。
在美国的医药世界里，牌桌上至少坐着三位重量级玩家：制药巨头、保险公司，还有一个你可能没听说过的神秘角色——药品福利管理者（PBM）。
让我们一步步揭开这层迷雾。
首先，登场的是制药巨头，也就是我们常说的“药厂”。
他们是价格的制定者。一款新药上市，他们会定一个非常高的价格，这个价格叫做“批发采购成本”（Wholesale Acquisition Cost），我们通俗点，可以叫它“官方标价”或“建议零售价”。
这个价格有多离谱呢？就像你去一家奢侈品店，看到一个包标价10万。这个价格高得令人咋舌，但它却是整个游戏的第一张多米诺骨牌。
药厂会说：“我们投入了巨额的研发资金，承担了巨大的失败风险，这个价格是合理的！”
这话有一定道理。研发新药确实是一场豪赌，90%的药物都会在临床试验中失败。但问题是，药厂的开销里，花在市场营销上的钱，往往比花在研发上的还要多。
这就像一部好莱坞大片，制作成本可能1.5亿美元，但全球宣发的费用，可能也要1.5亿甚至更高。你买的电影票，一半是为电影本身，另一半是为那些无孔不入的广告。
所以，那个高昂的“官方标价”，既包含了研发成本，也塞满了营销费用和……嗯，你懂的，巨额的利润。
好了，第一位玩家出牌了：一张标价10万的“天价牌”。
这时候，普通人肯定买不起。于是，第二位玩家登场了——保险公司。
按理说，保险公司应该是我们普通人的“盟友”，对吧？我们每个月交保费，他们就应该站出来，撸起袖子跟药厂砍价，把药价打下来。
“你这药太贵了！不降价，我的客户们就不用你的药了！”
这听起来很美好，也是我们想象中应该发生的事情。
但在现实中，保险公司很少亲自下场“肉搏”。
为什么？因为他们也怕麻烦，而且专业的人做专业的事。于是，他们请来了一位“金牌砍价师”。
这位“砍价师”，就是我们前面提到的那个神秘角色，整个美国药价迷局的核心——药品福利管理者，简称PBM（Pharmacy Benefit Manager）。
PBM是谁？你可以把它想象成一个“超级团购团长”。
保险公司对PBM说：“我这有好几千万的会员，你去帮我跟各大药厂谈，让他们把药便宜点卖给我们。谈得好，我给你服务费。”
于是，PBM就手握着几千万甚至上亿人的“采购大权”，浩浩荡荡地去找药厂了。
现在，好戏才真正开始。
PBM走到A药厂面前，A药厂的药“官方标价”是1000美元一盒。
PBM说：“老兄，你这药太贵了。这样吧，你给我一个60%的折扣，也就是600美元的‘返点’（Rebate），我就把你这款药，列入我的‘优选药品目录’（Formulary）。这样一来，我覆盖的几千万病人，都会优先使用你的药。”
A药厂一听，虽然要吐出600美元，但能换来巨大的市场份额，划算！于是，成交。
接着，PBM又走到B药厂面前。B药厂也有一款类似的药，可能效果差不多，但“官方标价”只有500美元。
B药厂说：“我的药本来就便宜，你看，我给你一个20%的折扣，也就是100美元的‘返点’，怎么样？”
现在，请你站在PBM的角度想一想，你会把谁的药放在“优选目录”里？
是那款最终价格为400美元（1000-600）的A药？还是那款最终价格为400美元（500-100）的B药？
从保险公司和病人的角度看，两款药最终价格一样，似乎没差别。
但对PBM来说，差别可就大了！
因为PBM的商业模式，在很多情况下，它的收入是和“返点”金额挂钩的！它能从药厂给出的“返点”里抽成。
也就是说，A药厂给了600美元的返点，PBM能分到的蛋糕就更大；B药厂只给了100美元的返点，PBM能分到的蛋糕就小得多。
你猜，PBM会怎么选？
它会毫不犹豫地选择A药厂。它会回去告诉保险公司：“A药厂的药更好，我已经帮你们谈下来了！”
发现这个游戏里的“魔鬼”了吗？
这个体系，根本不鼓励药厂生产“低价药”。恰恰相反，它鼓励药厂把“官方标价”定得越高越好！
因为标价越高，可以操作的“返点”空间就越大。一个标价10000美元的药，给个70%的返点（7000美元），远比一个标价3000美元的药，给个10%的返点（300美元），更能获得PBM的青睐。
这就像一个商场里的促销游戏。
药厂是专柜，PBM是商场请来的“促销活动策划人”，保险公司是商场本身，而我们病人，就是来逛商场的顾客。
A专柜的商品标价1000元，B专柜的同类商品标价200元。
“促销策划人”PBM对A专柜说：“你参加我的‘满1000返600’活动，我就把你的海报贴满商场所有电梯口！”
PBM又对B专柜说：“你的价格太低了，没什么返利空间，不好做活动，吸引不了人。”
结果，整个商场都在宣传A专柜的“巨额优惠”，顾客们蜂拥而至，感觉自己占了天大的便宜。他们不知道，隔壁B专柜的商品，不打折也比A专柜打完折还便宜。
更要命的是，商场（保险公司）和促销策划人（PBM）的收入，都和A专柜的“高标价、高返点”模式深度绑定。标价越高，流转的资金越多，他们能分到的利润也就越多。
这就是美国药价的第一个核心秘密：一个由药厂、PBM和保险公司共同构建的“高标价、高返点”的利益闭环。
在这个闭环里，价格信号完全失灵了。竞争不再是围绕“谁的最终价格更低”，而是围绕“谁能给中间商提供更高的返点”。
那么，谁是这个游戏里唯一的输家？
当然是最终的买单者——病人。
你可能会说，不对啊，我有保险，保险公司和PBM不是已经把价格从1000美元砍到400美元了吗？我应该也受益了啊。
问题就出在这里。你的保险条款里，写的可能是“你需要支付20%的共同保险（Co-insurance）”。
关键是，这20%是按什么价格来计算的？
在很多情况下，它是按照那个虚高的“官方标价”1000美元来计算的！
也就是说，保险公司和PBM享受了折扣后的400美元净价，而你，却要支付1000美元的20%，也就是200美元！
你实际支付的药费，占到了药品真实成本（400美元）的整整一半！
而那个没有保险的人呢？他可能要硬生生面对那个1000美元的“官方标价”。
这个游戏玩到最后，药厂维持了高利润，PBM赚得盆满钵满，保险公司也通过复杂的保费和自付设计锁定了收益。只有病人，在为一个被层层放大的“价格泡沫”买单。
还没完，这个体系还有一个“终极守护者”——美国独特的法律环境。
在世界上几乎所有其他发达国家，政府都是一个强有力的“超级买家”。政府的医疗保健系统会直接代表全体国民，与药厂进行价格谈判。
这就像一个国家的“医保局”说：“全国人民的药都从我这里买，你要么给我一个全球最低价，要么就别想进入我的市场。”药厂根本没有多少议价能力。
但在美国，情况恰恰相反。
长期以来，美国法律竟然明确禁止政府（特别是为老年人提供保险的Medicare计划）去和药厂进行价格谈判。
你敢信吗？全世界最大的单一药品采购方，被自己国家的法律捆住了手脚，被禁止“砍价”。
这相当于把一只饿狼和一只被绑起来的羊关在同一个笼子里，然后说，你们“自由”博弈吧。
结果可想而知。
直到最近几年，《通胀削减法案》才刚刚赋予了政府极其有限的、针对少数几种药品进行谈判的权力。但这对于整个庞大的体系来说，只是撕开了一个小小的口子。
所以，我们现在可以回答最初的那个问题了。
为什么美国的药价全球最贵？
这根本不是一个简单的“为创新买单”的自由市场故事。
它更像是一个精心设计的“赌场”。
药厂是庄家，他们设定了赔率（官方标价）。保险公司和PBM是赌场的“叠码仔”，他们不关心谁输谁赢，只关心赌桌上的流水有多大，因为他们的佣金是按流水比例抽成的。为了让流水更大，他们甚至会和庄家联手，鼓励赌客们玩那些赔率最高、最刺激的游戏。
而病人，就是走进赌场的赌客。无论你觉得自己运气多好，赢了多少“返点”，只要你坐上这个赌桌，从长期来看，你永远是输家。因为整个赌场的规则，从一开始就不是为你设计的。
这个体系，层层嵌套，环环相扣。高昂的研发成本是它的“借口”，复杂的PBM返点是它的“核心玩法”，保险公司的精算模型是它的“安全垫”，而法律对政府议价权的限制，则是它屹立不倒的“保护伞”。
最终，美国人支付的天价药费，不仅是在为新药研发买单，更是在为这个庞大、不透明、且极度昂贵的“中间商体系”买单。
他们买到的不是“镶了钻”的药，而是被裹上了一层又一层“金融泡沫”的药。
所以，下次再有人告诉你，美国药价高是纯粹的自由市场和创新精神的体现时，你或许可以给他讲讲这个关于“超级团购团长”和“赌场叠码仔”的故事。
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